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Diagnostic d’un diabétique de type 1

I)            Profil clinique

Apparition brutal d’un syndrome cardinal diabétique associé à une asthénie chez un sujet le plus souvent âgé de moins de 20ans (2 pics d’incidence : 12ans et 40ans) sans antécédent familial de diabète (dans 90% des cas) et pouvant présenter d’autres maladies auto-immunes (maladie coeliaque, maladie de Basedow, thyroïdite, maladie de Biermer, vitiligo …)

II)         Diagnostic biologique

Glycémie à jeun à 2 reprises >1.26g/L (7mmol/L)
Glycosurie et cétonurie +

Il convient d’éliminer les causes iatrogènes d’hyperglycémie : corticoïdes, β-bloquants non cardio-sélectifs, diurétiques hypokaliémiants, progestatifs de synthèse type norstéroïde, sympathomimétiques (salbutamol), antiprotéases.

En cas de doute diagnostic, il faudra évoquer en fonction du contexte clinique une autre étiologie du diabète : pancréatite chronique calcifiante, hémochromatose, endocrinopathie, cancer du pancréas, diabète de type 3 (atteinte pancréatique non auto-immune), diabète type MODY, diabète mitochondrial, diabète lipoatrophique.

La recherche d’auto-anticorps anti GAD, anti IA2, anti cellules d’ilôts (ICA) et anti-insuline ne doit être réalisée qu’en cas de doute sur l’étiologie du diabète. Ils peuvent être utilisés pour le diagnostic de la phase de pré-diabète pour les enfants ou la fratrie d’un diabétique de type 1 afin de permettre une prise en charge plus précoce ou chez des sujets jeunes présentant une glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26g/l.

- Auto-anticorps anti GAD : bon marqueur de dépistage (prévalence : ≈ 80% des diabétiques de type 1) mais valeur prédictive d’évolution faible

- Auto-anticorps anti IA2 : marqueur d’évolution rapide vers un diabète (VPP : 75-100% dans les 5ans), mais prévalence faible (≈50%)
Ce sont les 2 anticorps les plus demandés pour le diagnostic étiologique d’un diabète ou pour diagnostiquer la phase prédiabétique.

- Auto-anticorps anti insuline : leur prévalence est inversement proportionnelle à l’âge du patient : ils sont généralement utilisés chez l’enfant de moins de 4ans.

- Auto-anticorps anti cellules d’îlots : détection par immunofluorescence indirecte sur coupe de pancréas humain : problème de standardisation des résultats. Ils sont généralement dosés en cas de discordance du bilan auto-immun.

III)     Prise en charge au diagnostic

La prise en charge initiale d’un patient diabétique de type 1 doit être réalisée par une équipe de spécialistes.

        A)    Examens complémentaires

- Consultation ophtalmologique (fond d’œil)
- Consultation dentaire
- Information détaillée sur la pathologie et éducation du patient
- Recherche de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire (HTA, dyslipidémie, surpoids, sédentarité, tabagisme, alcoolisme …calcul de la cible de cholestérol LDL)  
- Recherche de complications oculaires, rénales, neurologiques, cardio-vasculaires et de lésions du pied
- Recherche de maladie auto-immunes associées : dosage de TSH et anticorps anti-thyroïde (anti-R-TSH et/ou anti-TPO), recherche de signes cliniques en faveur d’une maladie coeliaque (et dosage d’anticorps anti-transglutaminase).

         B)    Examens biologiques à réaliser  

- Dosage d’hémoglobine glyquée : HbA1c  
- Bilan lipidique : dosage du cholestérol total, du cholestérol HDL et des triglycérides, calcul du cholestérol LDL  
- Bilan rénal : créatininémie, clairance de la créatinine (formule de Cockroft), microalbuminurie  
- Dosage de la TSH
Fructosamines
Le dosage des fructosamines permet un suivi du diabétique de type 1 lorsque le dosage de l’hémoglobine glyquée est ininterprétable : hémoglobinopathie, diminution de la durée de vie des hématies …
Il peut aussi être intéressant en cas de discordance entre le carnet de relevé de glycémie et le taux d’HbA1c.
HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) Elle a peu d’intérêt dans le diagnostic de diabète de type 1
Insuline et peptide C Ces dosages ont peu d’intérêt dans le diabète de type 1 si ce n’est pour confirmer cette étiologie.