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Insuffisance rénale chronique : diagnostic biologique

A) But

Diagnostiquer le plus rapidement l’IRC pour instaurer des traitements permettant d’éviter son aggravation.
Il faut donc faire un dépistage systématique chez tous les sujets à risque d’atteinte rénale.

B) Dépistage d’une maladie rénale chronique

Profil clinique Dépistage d’une maladie rénale chronique nécessaire en cas
-         HTA
-         Diabète
-         Age >60ans
-         Histoire familiale
-         Infections urinaires à répétition
-         Exposition à certains toxiques
La liste exhaustive selon les recommandations de l’HAS est présente ici.
Diagnostic biologique - Clairance de la créatinine
- Protéinurie
- Leucocyturie
- Hématurie
- Microalbuminurie

C) Clairance de la créatinine

Le débit de filtration glomérulaire est classiquement estimé par la clairance de la créatinine.
Pour une meilleure interprétation, elle doit être rapportée à la surface corporelle : Sc = [Poids(kg) x Taille(cm) / 3600]0,5 ou estimation en utilisant le nomogramme d'évaluation de la surface corporelle.
Le DFG est alors normalisé par la formule suivante : DFG x 1,73 / Sc

1)   Clairance de la créatinine calculée

a) Formule de Cockroft et Gault

Clairance créatinine = (140 - âge) x Poids  x K / créatininémie (µmol/l)
K =  1,24 pour l’homme ou 1,04 pour la femme
Poids en kg

Limites :
DFG < 30ml/min/1,73m2 : on peut alors utiliser la formule MDRD (ou faire la moyenne entre la clairance de la créatinine (surestimée) et la clairance de l’urée (sous-estimée à cause d’une réabsorption tubulaire de l’urée)).

b) Formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease)

Clairance créatinine = 186.3 × (Créatininémie (µmol/L) / 88.4)-1.154 × Âge-0.203

A multiplier par 0.742 pour une femme et par 1.21 pour un sujet d’origine africaine.
Cette formule est préférable pour le sujet âgé et présente l’avantage de ne pas tenir compte du poids du patient 

2)    Clairance de la créatinine mesurée

Il est préférable de mesurer la clairance de la créatinine dans les cas suivants :
     - Age > 75ans
     - quand la production endogène de créatinine peut être modifiée :
                 - dénutrition sévère, obésité (IMC > 30), nutrition parentérale prolongée
                 - augmentation ou diminution de la masse musculaire (paraplégie, tétraplégie, amputation, maladie musculaire, corticoïdes …)
                 - insuffisance hépato-cellulaire sévère.
     - pour confirmer le diagnostic d’une insuffisance rénale en cas de doute
     - pour préciser le degré de l’insuffisance rénale
     - dans le cadre de suivi de l’administration au long cours de médicaments potentiellement néphrotoxiques

Clairance de la créatinine (ml/min) = (créatinine urinaire / créatinine plasmatique) x débit urinaire (ml/min)

Cette mesure nécessite le recueil des urines de 24H  (le patient vide sa vessie à une heure précise (ex : 7H) puis recueille ses urines jusqu’au lendemain 7H)

3)   Limites de la clairance de la créatinine

Le DFG est surestimée car la créatinine est légèrement sécrétée au niveau tubulaire (7-10% pour des valeurs de DFG normales, jusqu’à 100% pour des valeurs basses : augmentation du phénomène de sécrétion)
Le taux de créatinine doit être interprété en fonction de la masse musculaire, en fonction du volume de distribution (oedèmes, ascite)
Certains médicaments (cimétidine, triméthoprime) inhibent la sécrétion tubulaire de la créatinine : on a donc une augmentation des taux sanguins sans modification du DFG.

4)   Interprétation

Stade Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1,73m2)
Maladie rénale chronique à DFG > 60ml/min
> 60
Insuffisance rénale modérée
30-59
Insuffisance rénale sévère
15-29
Insuffisance rénale terminale
< 15

D) Marqueurs d’atteinte rénale

1)   Protéinurie et microalbuminurie

La recherche de protéinurie par bandelette urinaire est recommandée
            - chez le diabétique : 1 fois/an à compléter par une microalbuminurie 1-2 fois/an si la protéinurie est négative. Le dosage de la microalbumine doit être réalisé à 3 reprises et il faut au moins 2 résultats positifs pour diagnostiquer une microalbuminurie à caractère permanent.
            - chez l’hypertendu : 1 fois tous les 3ans si la 1ère recherche est négative
            - recherche de protéinurie et d’hématurie en cas d’œdème, de suspicion de gammapathie monoclonale, de suivi de maladie inflammatoire chronique, de découverte d’un DFG < 90ml/min/1,73m2 La recherche par bandelette est à compléter par un dosage de la protéinurie des 24H en cas de positivité.

2)    Hématurie

Recherchée par bandelette ou cytologie urinaire quantitative
La présence de cylindres hématiques affirme l’origine glomérulaire de l’hématurie (glomérulonéphrite aiguë ou rapidement progressive).
Bandelette urinaire positive pour l'hématurie mais sans érythrocyte à la  :
- présence de myoglobine évoquant une rhabdomyolyse
- présence d'hémoglobine suggérant une hémolyse intravasculaire 

3)   Leucocyturie

Recherchée par bandelette et confirmée par cytologie urinaire quantitative
La présence de cylindres leucocytaires oriente vers une atteinte interstitielle (surtout si elle est associée à une protéinurie de faible taux)

4)   Interprétation

Protéinurie > 300mg/24H ou rapport protéinurie/créatininurie >200mg/g
Hématurie > 10/mm3 (10 000/ml)
Leucocyturie > 10/mm3 (10 000/ml)
Microalbuminurie 20-200µg/min ou 30-300mg/24H ou albuminurie/créatininurie >2mg/mmol
Morphologie Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose